陈秋霖:以机构改革推动计生、医疗改革

  ·  2013-04-03

陈秋霖/文

2013年“两会”已经结束,其最受关注的看点,除了政府换届、领导人调整之外,就要数国务院机构改革了。这已经是中国改革开放以来的第七轮国务院机构改革。公众对于它,如同对历次机构改革一样,都抱着大步走的期待。近些年来,很多人都建议和期待“大部制”,但结果总是“大部制”不大步,于是有很多失望的评论。

失望之大,缘于期望之高。以卫生和计生两个部委合并成“卫生和计划生育委员会”为例,对于人口与计生委,很多人期待的是取消这个部门,希望以此看到一些计划生育政策重大变化的信号。但“计生”仍保留在新机构名字中,并强调继续实施党政一把手负总责,一票否决制,看来位置还很重要。对于卫生部,很多人所期待的是医疗保险行政管辖权的归属问题——是新农合并入人保部,与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险一起实现医保的统一管理,还是医保都并入卫生部,医疗筹资保障和服务提供整合,实现“一手托两家”?但方案只说要整合三大保险的职责,由一个部门承担,并没有明确归属。

步伐不大,缘于改革之难。机构改革是政府内部权力的优化配置,而调整权力就会调整利益,正如李克强总理在答记者问的时候所说,“触动利益往往比触及灵魂还难”。所以机构调整是很不容易的。这从新机构的命名即可见一斑。新部门的名称怎么定,传递了改革难度的信号。最典型的就是提交“两会”审议的方案中将新闻出版总署、广电总局合并成国家新闻出版广播电影电视总局。公布之后,舆论一片哗然。即使要准确完整表达新机构的职责范围,名字也未必一定要拉这么长,实际上网络上提出了很多可行的建议,比如命名为“国家传媒总局”等。更可能的一个原因是调整所涉及的每一个部门,无论缘于利益,还是缘于情感,都不希望在新机构名称中消失。最终这个名称最终被缩减四个字,改成“国家新闻出版广电总局”。机构改革不易,连个名字的整合都这么难,可以想象新机构的真正整合融合会有多难。

卫生部和人口计生委合并后命名“卫生和计划生育委员会”,虽然名称没有那么冗长,但也有很多不同意见。比如,全国政协医卫界90位委员一致呼吁,建议新组建的“国家卫生和计划生育委员会”依然叫“卫生部”。反对意见一方面体现了对计划生育政策不变的失望情绪,另一方面,也有对实际工作可能受影响的担忧。卫生工作越来越强调国际合作,全球卫生是目前国际社会的一个热点,但计划生育是在国际上比较有争议的政策,“卫生和计划生育委员会”这个名称并不有利于今后中国在国际舞台上的工作。

实际上,直接采用“卫生部”是一个不错的选择。首先,卫生部是国际上比较惯用的部门名称。如果真要实现精简高效的机构设置,不管怎么调整职能,最终肯定是要形成一些比较惯见的部门,因此新机构命名,应该更加高瞻远瞩,定一些国际上、历史上惯用的名称。

其次,两个部门的工作,无论各界怎么评价,其初衷在本质上都是为了保卫生命。计划生育也是卫生工作的一部分,原来就在卫生部,只是在特定的历史时期,为了突出计划生育工作的重要性,将其分出成立专门的部门。现在根据实际情况,重新合并,也没有必要把两个部门的名称拼凑起来。

再次,沿用“卫生部”名称,很多机构不用换牌子、印章、文书等,层层政府各种机构加起来可以节省不少钱。在财政收入增长不那么乐观的情况下,节省每一笔不必要的钱,对保证刚性的民生支出都是有益和必要的。实在要顾虑各原部门的诉求,保证各项工作继续落实,也可以考虑采用“健康部”或者“健康委员会”等名称。希望在下一轮改革中会有所调整。

机构改革虽难,但毕竟又迈出了一步,会带来一些变化或释放一定信号。我们都关注这次合并会带来哪些变化,对计划生育政策有没有影响。从方案看,这次卫生部和人口计生委合并的首要目的是“统筹规划医疗卫生和计划生育服务资源配置”,这应该也是新机构的首要职责。比如,原卫生部门主管的妇幼卫生服务和人口计生部门主管的生育管理服务在具体实施中,成为了两支业务交叉的队伍,这在很多地方成为了很突出的一个矛盾,不利于资源合理利用,也增加管理难度。整合这些交叉资源及其行政管理,应该是新部门的首要工作。实际上,很多交叉职能在基层已经整合。至于两个部门其他原有的工作,受这次机构调整的影响应该不大,除了已经归发改委主管的人口规划和还未定去向的新农合的管理。

对于计划生育政策,虽然相关部门负责人对记者说“三不变”(坚持计划生育的基本国策不会变;党政一把手负总责的制度不变;计划生育的一票否决制不变)透露出短期内不会有重大政策变化的信号。但个人观点是这一机构调整,为计划生育政策长期的调整,奠定了一定基础。长期看,计划生育政策早晚是要有重大变化。当前难度比较大,很多观点认为是由于原人口计生委的部门利益,这是一支很庞大的队伍,取消计划生育政策,也就要取消这支队伍,所以阻力很大。如果这是关键原因,那么这次调整,为这一部门利益的疏导创造了条件。人口规划并入更强势的发改委,计生工作和卫生工作合并,为逐步把计生队伍转型为公共卫生服务,特别是妇幼卫生服务队伍创造了条件。

机构改革难,职能转变更难。李克强说,这次改革方案核心是转变政府职能,是要厘清和理顺政府与市场、与社会之间的关系,也是减权放政。市场的归市场,政府的归政府,是建立一个完善的市场经济的必然要求。从国际上看,减权放政是行政体制改革的大趋势,但是中国的行政体制改革,和欧美国家的情况还不完全一样。欧美国家减权放政改革,面临的主要问题是市场经济发展到一定程度,政府在市场经济中形成的职能过多。中国的市场经济还刚刚建立,一方面,政府在原有经济体制中延续的职能过多,另一方面,政府在市场经济中应有的职能还不健全。因此,改革不仅强调“市场能办的,多放给市场;社会可以做好的,就交给社会”,也重视“政府管住、管好它应该管的事”。国家加强食品药品领域的监督管理,就是这一个体现。

但总体上,改革方案对很多可以放给市场、交给社会的职能都做了具体的规划和要求,但对于政府应管住、管好的地方,相对没有那么明确。从发达国家的发展历程来看,在市场经济建立完善的过程中,医疗卫生领域的监督和管理是不断加强的,是政府应该管住、管好的,希望通过这轮改革会有更加明显的加强和完善。

当前一个突出的问题是医疗筹资和服务的分开还是整合。这是个很关键问题。从理论和主要国家地区的经验看,筹资和服务分离带来的后果是支付方越来越需要控制供方,因此整合是发展的趋势和规律。从长远的发展和可持续发展考虑,最好能遵循规律,直接采取整合的方式,避免先分开再整合的折腾。

从中国实际看,医改现在面临的最大问题是什么?是缺乏有效的问责机制。改革搞的好不好,由谁来评价?如果搞的不好,该由谁来承担责任?如果要承担责任,应该配置怎样的职权和资源?医改涉及的行政部门很多,最关键的是筹资保障和医疗服务两个部门,但每个部门分别承担着具体工作任务和目标,分开的后果是每个部门都干了很多工作,取得了很多成效,但所有“成效”合在一起,离老百姓所要求的还很远,但谁的责也没法问。对于任何组织,明确目标、界定责权、奖惩问责是工作有效的必要保障。所以从现实出发,有必要突破部门利益,把筹资和服务的管理合一起,明确目标和任务,然后问责相应的负责部门。

(作者:陈秋霖,中国社会科学院人口与劳动经济研究所研究员)

来源:FT中文网

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